URN No. (विश्वविद्यालय फर्म संख्या)

Name Of Applicant *(आवेदक का नाम) Mr. Mrs. Miss.

Mother's Name *(माता का नाम)

Father's Name *(पिता का नाम)

Date of Birth *(जन्म तिथि)

Religion *(धर्म) -- Select Religion -- Hindu Muslim Sikh Christan Buddhist Jainist Other

Category *(श्रेणी) -- Select Category -- OBC GEN SC ST

Sub Category *(ऊप श्रेणी)

E-mail ID

Mobile No Of applicant *(कृपया 10 अंको का मोबाइल न. भरे)

Aadhar No. *(कृपया 12 अंको का आधार न. भरे)

Whatsapp Number *(कृपया 10 अंको का मोबाइल न. भरे)

Horizontal
 Physically Handicap(दिव्यांग) 
 Dependent of Freedom Fighter(स्वतंत्रता सेनानी पाल्य) 
 Defence Personel(प्रतिरक्षा कर्मचारी) 

Weightage
 N.C.C (B Certificate) 
 N.C.C (C Certificate) 
 N.S.S (240 Hours Certificate) 
 College Employee Dependent (पाल्य) 
 Rajyapal Award (राज्यपाल पुरस्कार) 
 Scout and Guide (तृतीय सोपान) 
 Ranger, Nipun Exam Passed 
 Ranger, Member of National Team 

Nationality *( राष्ट्रीयता ) -- Select Nationality -- Indian Others

If Belongs To Minority*(क्या आप अल्पसंख्यक है?)
-- Please Select -- Yes No

If Yes *
-- Please Select -- Sikh Muslim Christian Jain Budhist Persian

*क्या आपको गत्त वर्ष छात्रवृत्ति प्राप्त हुई थी
-- Please Select -- Yes No

यदि हाँ तो कितनी ? *

If Permanent Residence of Uttar Pradesh*
Yes No

*क्या आपके पास वोटर पहचान पत्र है
-- Please Select -- Yes No

यदि हाँ तो पहचान पत्र का नंबर अंकित करे *

Correspondence Address *(पत्राचार हेतु पता फोन नंबर सहित)

Permanent Address *(स्थायी पता फोन नंबर सहित) Same as Correspondence Address

Local guardian name* Local guardian contact no.*

Local guardian address*

Father's/Guardian's Annual Income *(पिता की वार्षिक आय) Below Rs. 200000 Above Rs. 200000

Income Certificate No. (आय प्रमाण पत्र यदि लागू हो)

Bank Name *(बैंक का नाम) ------Please Select------- Prathama Bank HDFC Bank Bank of Baroda State Bank Of India Union Bank of India Axis Bank ICICI Bank Syndicate Bank District Co-operative Bank Punjab & Sindh Bank Punjab National Bank Any other

Branch *(शाखा)

Account No *(खाता संख्या)

IFSC Code *

1. Details of High school*

Year * 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

Name of board*

School/College Name*

Roll no.*

Max Marks *

Marks Obtained *

Percentage*

Subject*

2. Details of Intermediate examination*

Year* 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

Name of board*

School/College Name*

Roll no.*

Max Marks *

Marks Obtained *

Percentage*

Subject*

3. Details of Previous Year*

Year* 2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991

Name of University * MJPRU OTHER

Roll no.*

Max Marks *

Marks Obtained *

Percentage *

Subject *

Subject Selection:-